食管癌根治切除术并发乳糜胸37例诊治体会

【摘要】  目的：总结食管癌切除术后乳糜胸发生的病因、诊断和治疗手段。方法：对我院1994~2004年食管癌切除术后37例乳糜胸的临床资料进行回顾性分析。结果：保守治疗16例， 14例治愈，2例死亡。手术治疗21例， 18例治愈，3例死亡。结论：乳糜胸多发生于中晚期食管癌的切除术后，经保守治疗或再开胸行胸导管结扎术后均治愈。胸腔镜的应用使乳糜胸的治疗更趋向于采用手术方法。

【关键词】  食管癌；乳糜胸；食管癌切除术

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乳糜胸是食管癌切除术后严重的并发症之一，大量体液、电解质及营养物质丢失会导致患者营养状况迅速恶化，最终衰竭死亡。我院1994～2004年间行食管癌根治术共发生乳糜胸37例，现将诊断与治疗体会报道如下：

1   临床资料

1.1   一般资料本组患者37例，男23例，女14例；年龄38.2~80.3岁，平均58.3岁。上段食管癌11例，中段食管癌10例，下段食管癌16例。全组病例均有吞咽梗阻感并经食道镜或纤维胃镜取病理活检确诊为食管癌，病变长度3.2~13.5 cm，平均5.3 cm。病理形态：髓样型25例，缩窄型7例，溃疡型5例。组织学特点：30例鳞状细胞

癌，7例腺癌。临床病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期27例。37例中行左侧剖胸手术31例，右侧剖胸手术6例；19例行食管胃颈部吻合，15例行食管胃弓上吻合，3例行食管胃弓下吻合，术中均见病变与邻近组织有不同程度粘连。

1.2   乳糜液情况乳糜胸发生时间为术后1~14 d，平均为术后4.9 d。其中左侧30例，占81.1%，右侧6例，占16.2％；双侧1例，占2.7％。出现下列情况高度怀疑乳糜瘘：(1)胸腔闭式引流瓶中发现有不凝固的“牛乳”状液体；(2) 引流液中含有微小的游离脂肪滴，脂肪含量高于血浆；(3) 引流液涂片在显微镜下进行检查，可见清亮脂肪滴；(4) 涂片苏丹Ⅲ染色后显微镜下观察，有脂肪滴；(5)乳糜液5 mL装入试管内加少许乙醚进行震荡，乳白色“牛乳”状颜色消失，转为澄清。引流量500~2000 mL／d，平均1250 mL，颜色分别为淡红、淡黄或乳白色。本组出现呼吸困难、胸廓饱满症状者28例，占75.7％，心率快、心慌气促者7例，占18.9％，血压下降、电解质紊乱、脱水2例，占5.4％。

1.3   治疗方法  非手术治疗笔者采用：(1) 保持胸腔闭式引流的通畅，以利于胸腔液的观察、排出，保护呼吸功能；(2) 维持水电解质平衡，给予支持治疗，如输血、白蛋白、血浆等促进肌体合成代谢；(3) 能进食的患者给予高蛋白、高热量、低脂肪饮食；(4) 适当应用抗生素预防感染；(5) 胸腔内四环素加利多卡因以利胸腔粘连。本组行保守治疗16例，方法为胃肠外静脉营养（经深静脉置管补充氨基酸、脂肪乳、维生素等，采用3 L袋输入），纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，预防感染，保持胸管引流通畅，并向胸腔内注入粘连剂。手术治疗21例，方法为术前2~4 h予高脂肪、高蛋白饮食，12例于食管床顺利找到胸导管破口，予结扎和缝扎；7例见食管床局部有渗液不断渗出，于胸导管局部解剖部位及渗液明显处结扎，2例出现程度不同的多处淋巴瘘，分别给予结扎，结扎后胸膜腔喷洒粘连剂。

1.4   结果保守治疗16例， 14例治愈，2例死于水电解质紊乱和全身衰竭。手术治疗21例， 18例治愈，2例死于水电解质紊乱和全身衰竭，1例死于术后并发吻合口瘘。

2   讨论

食管癌术后乳糜胸的出现是一种严重的并发症，国内报道其发生率约为0.4%~2.6%［1］。主要原因是损伤胸导管或其属支，但术中未能及时发现或没能得到适当的处理，从而术后出现乳糜液的漏出，导致乳糜胸。近年来，随着食管癌根治术的广泛应用及较多的临床分期较晚患者得以进行食管癌根治术，肿瘤与周围组织粘连严重的患者数量明显增多，使手术中胸导管及其属支损伤的机会增大。本组临床分期Ⅲ期的患者27例，占总数的73.0%。该27例患者病变与邻近组织有不同程度粘连，说明局部解剖不清是造成损伤的重要原因之一，所以当肿瘤与周围组织粘连时，应逐步分离、结扎，尽量避免切断胸导管，并对已切断的属支进行妥善的结扎。除此之外，主动脉上方组织也是较易导致胸导管损伤的部位［2］。本组34例患者吻合的部位是在主动脉上方，因此，在游离主动脉上方的组织进行吻合时，应小心解剖，避免损伤胸导管。乳糜胸诊断常以术后大量胸腔引流液及引流液乳糜试验阳性为主要诊断依据［3］。晚期出现的乳糜胸可表现为胸腔积液、呼吸困难、气管向健侧偏移等。下肢淋巴管造影能显示胸导管损伤部位及程度，但技术复杂，目前尚难以推广。强调乳糜胸出现的早期，由于患者未进食，摄入脂肪少等原因，乳糜液可呈血性或淡黄色液体，而非典型的乳白色，同时乳糜试验也可因禁食数日而呈阴性表现，故乳糜胸的诊断不应只停留在某单一指标，而应结合临床进行综合分析。乳糜液在成人平均为2500 mL/d，其中电解质含量及蛋白含量与血浆相似，脂肪含量高于血浆，因此乳糜胸所导致的大量乳糜液丢失，可导致严重脱水、营养不良、电解质紊乱及免疫低下。患者可在短期内因全身衰竭而死亡。本组16例行保守治疗期间，14例每日胸腔引流量逐渐减少，胸部X片检查提示胸腔无液体潴留而继续治疗至没有乳糜液漏出，2例死于水电解质紊乱和全身衰竭。手术治疗是治疗糜胸的主要方法之一，长期以来手术时机的掌握始终存在争议，有报道认为胸腔乳糜液引流量超过1200 mL/d持续1周无停止迹象，可行手术治疗［4］。因为大量电解质、蛋白及脂肪等成份的丢失，可迅速导致严重的代谢紊乱及机体衰竭，容易失去最佳手术时机，导致二次手术后死亡率的增长。本组21例患者首次术后2~4 d胸液在1500 mL/d以上者，观察2~3 d有增无减者，即行手术治疗；或术后5~10 d胸液在1000 mL/d以上，观察5~10 d，胸液有增无减者，行手术治疗。近年来胸腔镜的应用，为外科治疗乳糜胸提供了新的思路，对患者干扰小、恢复快、效果可靠等优点使乳糜胸的治疗更趋向于采用手术的方法。

【参考文献】
  ［1］吴康松,吴捷.食管贲门癌术后并发症832例分析［J］. 浙江临床医学，2002,4(6):458459.

［2］王献增,高文俊,王太增,等.食管癌切除术后乳糜胸的防治［J］.实用癌症杂志，2003,18(3):304305.

［3］钮海弟, 徐善明. 食管癌术后乳糜胸的处理［J］.中国临床医学,2003,10(5):739741.

［4］Robert J,Mark S,C1aude D,et a1.Postoperative chylothorax［J］.Thorac Cardiovasc Surg, 1996,112(5):1361.

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