经乳晕切口行乳腺良性肿瘤切除的临床意义

【摘要】  目的：了解经乳晕切口切除女性乳腺良性肿瘤的临床应用意义。方法：对经乳晕良性乳腺肿瘤切除32例的临床资料进行回顾性分析。结果：平均手术时间20～35 min，32例全部治愈，全组无皮下积血积液。术后全部病例初期局部有硬结感，但能逐渐软化，切口隐蔽。随访3～10个月，无复发及并发症，乳房外观正常。结论：该方法简单，易操作，具有疗效好、切口隐蔽、美容效果佳的优点，适合乳腺良性肿瘤的女性患者。

【关键词】  乳腺肿瘤/外科学；乳晕切口；回顾性研究

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女性乳腺良性肿瘤是临床常见病，占乳腺肿瘤的80%［１］，其中大部分为乳腺纤维腺瘤，纤维腺瘤多发生于年青女性，20～25岁是高发年龄。乳腺良性肿瘤有恶变的可能［２］，手术是治疗的主要方法。传统手术切口常选择在肿瘤表面，且可任意延长切口，这对显露及切除肿瘤十分有利，治疗效果好，但术后疤痕明显，影响美容效果。为此，我们于2005年3月至2005年12月，经乳晕切口切除乳腺良性肿瘤32例，收到了满意的治疗及美容效果，报道如下。
   
1  临床资料
   
1.1  一般资料
   
本组32例均为女性，年龄18～40岁，平均24.5岁，已排除疑似恶性肿瘤患者。乳腺良性肿瘤直径1.0～3.0 cm，术前根据病史以及经体检、红外线乳透、B超检查提示良性肿瘤。病理结果示：乳腺纤维瘤21例，乳房囊性积乳4例，乳腺增生病并纤维瘤7例。
   
1.2  手术方法

1.2.1  皮瓣剥离区域的设计  皮瓣潜行剥离的宽度应与乳晕到肿瘤的距离相当，但必须能伸入术者2～3手指，剥离的长度应超出肿瘤外缘2cm，术前预先在皮肤上用龙胆紫画出标记线并用碘酊固定。对肿瘤直径小于2cm，预计术中触及肿瘤困难者，局麻前用美蓝注射辅助定位。

1.2.2  局部麻醉  将配成1%利多卡因注射液沿上述标记线每隔3 cm作垂直点状浸润，边进针边推药，穿刺深度达乳房后隙，每点用量约4 mL，乳晕切口行皮下浸润，注射完毕后，按摩每个进针点，使麻药扩散。

1.2.3  具体操作  在肿瘤侧，乳晕边缘内2mm处作弧形切口，切口达乳晕周长的1/2，切开皮肤全层达乳腺组织表面，用5把小弯止血钳钳夹切缘皮下组织作牵引，在乳腺组织表面用手指作钝性剥离，遇索状纤维，用剪刀剪断，潜行范围按上述标记线，找到肿瘤后，在乳晕侧肿瘤边缘的乳腺组织用组织钳或角针带4号丝线缝扎牵引，显露肿瘤，如果肿瘤包膜完整，则用食指及剪刀钝性加锐性剥离直至肿瘤连同包膜完整切除，如果肿瘤包膜不明显，则用剪刀将肿瘤连同周围少许乳腺组织顺乳导管方向作楔形切除；出血点以电凝止血为主，明显的出血点用50可吸收线缝扎处理；冲洗伤口，乳腺残腔直径在1.5 cm以下，不予缝合，乳腺残腔直径在1.5～3.0 cm之间者，适当游离周围乳腺组织，用50可吸收线在乳腺残腔的内外侧缘各缝1～2针，将残腔缩至1.5 cm以下，不完全缝闭残腔；乳晕切口用50可吸收线作皮内间继或连续缝合，皮肤用透气胶布间断粘合，并予加压包扎。
   
1.3  结果
   
手术时间20～35 min，平均30 min。乳晕切口均一期愈合，初期有2例术后皮肤有瘀斑形成，自采用打包加压及沙袋压迫之后的病例未再出现瘀斑现象，所有病例初期局部有不同程度的硬结感，经1个月后逐渐软化。2个月后按国家“十五”科技项目中“乳房外形评定标准”，全部病例达到优等水平（乳房形态正常，双乳对称），乳晕切口不明显。平均随访4.2个月，未见复发及并发症。患者对临床疗效及乳房外形满意。
   
2  讨论
   
传统乳腺肿物切除术的切口常在肿瘤表面与乳晕呈放射状［３］，术后在乳房皮肤上留下比较明显的疤痕，一定程度上影响女性尤其是年轻女性的乳房外观。随着时代的进步人民生活水平的提高，人们对乳房美观的要求越来越高，因此，乳腺良性肿瘤手术外观不受影响成为患者的追求，亦是医生们研究的课题。经乳晕切口潜行剥离后，用组织钳或缝线将肿瘤提至切口旁切除，牵引过程类似“钓鱼”，即所谓“钓鱼”技术。由于乳晕颜色深暗，切口作皮内缝合，用胶布粘合，疤痕隐蔽，达到良好的美容效果。
   
我们运用该术式的体会如下：(1)局部麻药浸润应在潜行区域的设计线上，不要注射在肿瘤旁，以免影响术中对肿瘤的触摸：(2)乳晕切口深度以达到乳腺表层为宜，切忌过深，以防损伤输乳管；(3) 在乳晕切口自乳腺组织表面向肿瘤方向潜行剥离较为容易，且出血少；(4) 用组织钳钳夹牵引或用缝线缝合牵引的部位应选择在肿瘤旁的乳腺组织，因乳腺组织坚韧，牵拉较为容易而不易撕脱，不能直接钳夹或缝吊肿瘤，以免钳碎或缝破肿瘤；(5) 关于对乳腺残腔出血的处理：临床发现，肿瘤包膜完整切除者，残腔渗出多不广泛，而病灶连同周围部分乳腺组织一并切除时，残腔渗血较多。对于残腔的渗血我们用电刀电凝止血为主，对明显的出血点，则用50可吸收线缝扎处理，务必彻底处理每一个出血点；(6) 对于残腔缝合与否的问题，国内吕永添等［４］研究表明，乳腺良性肿瘤切除术中不缝合保留残腔组和缝闭组相比，保留残腔组术后外形基本无变化，缝闭残腔组局部出现明显凹陷、变形，两组对比有显著差异，其保留残腔的指征是病灶局部切除后残腔较小者。而本组研究发现，对残腔直径在1.5 cm以内者，缝合组与保留残腔组乳房外形均无明显变化，术后均有不同程度的硬结感，硬结坚实程度亦无明显差别。对于直径在1.5～3.0 cm的残腔，我们初期术中进行试验性比较，不缝合残腔者，从皮瓣皮肤外触摸，有一明显的空隙感，而进行缝合者，乳腺外形立即有改变，而且残腔直径越大，缝合后外形变化越大，为此，我们对于直径在1.5～3.0 cm的残腔进行缝合缩小残腔处理，具体方法是：适当游离两侧乳腺组织，在残腔的内或外侧缘用50可吸收肠线缝合1～2针，将残腔直径缩至1.5 cm以下，不完全关闭残腔，可使缩小残腔后的乳腺较平整，本组12例通过本方法处理，术后乳房外形无明显变化；(7)关于缩小皮瓣下间隙的办法，本组术中彻底止血，不放引流，但初期有2例术后皮肤出现瘀斑（B超检查未发现液性暗区），对剥离范围较广尤其是乳腺组织缺损较大者，采用缝线打包加压及术后沙袋压迫，未再出现皮肤瘀斑现象，说明两种方法联合使用能缩小皮瓣下间隙，防止积血积液的发生。我们认为，术后沙袋持续压迫能缩小皮瓣与乳腺组织之间的间隙，减少血清及淋巴液渗出，防止渗出液积聚于皮瓣下，并将渗出的血清局限于乳腺残腔，有利于血肿机化，填充乳腺残腔。缝线打包加压的方法：研究发现，将缝线贯穿残腔底部加压包扎，皮瓣与残腔相贴粘连，术后4 d拆除打包线后，局部有不同程度的凹陷，为此，我们不再使用这种方法，亦未将这部分病例列入本组研究范围。我们将打包线贯穿全层皮瓣缝扎在乳腺残腔的两侧，将皮瓣紧贴在残腔两侧的乳腺组织，术后未出现凹陷现象；(8)对距乳晕在6 cm以内的肿瘤要用食指沿乳腺边缘在乳房后间隙剥离，这样有利于将边缘乳腺组织连同肿瘤拉出显露于切口旁，本组有1例肿瘤距乳晕边缘6 cm的患者通过本方法顺利切除。我国女性乳房偏小，乳腺基底直径为10～12cm［５］，因此，我国女性大部分的乳腺良性肿瘤可运用本办法切除；但对于硕大的乳房、明显下垂型乳房的边缘性肿瘤，例如位于外上象限近尾叶处或位于下垂型乳房的内外下象限交界处的边缘肿瘤，按本方法操作则十分困难，过大的剥离范围增加手术的创伤，因此，此类肿瘤可选择在腋下皱襞或乳房下缘作与乳晕相平行的弧形切口，潜行剥离切除肿物，切口亦相当隐蔽，本组以外有2例患者按此法切除，亦收到相当佳的美容效果。硕大乳房的边缘性肿瘤不适合行乳晕切口切除。另外，本组病例均于手术后初期局部有硬结感，使部分患者怀疑肿瘤切除不彻底或复发而产生恐惧感，为此，术前向患者交待清楚，对消除患者的心理负担很有必要。
                           
本组资料显示，术前根据病史，经体格检查、红外线乳透、B超诊断为良性肿瘤，而且直径在3 cm以内、肿瘤至乳晕6 cm以内者，列为本手术适应证，而超出以上范围以及高度怀疑恶性肿瘤者慎用本手术方法。
   
只要病例选择得当，本方式除有传统手术同样的治疗效果外，具有手术方法简单、易操作、切口隐蔽、美容效果显著等优点，适合于美容要求高的女性乳腺良性肿瘤患者。

【参考文献】
  ［1］KOPANS D S. The positive predictive value of mam ography［J］. Am J Roentgenol, 1992,158（3）：521526.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］. 6版，北京：人民卫生出版社，2000:830831.

［3］黄志强，黎鳌，张肇祥. 外科手术学［M］. 2版.北京：人民卫生出版, 2002:593594.

［4］吕永添，高明，乐静鸿，等.乳腺良性肿瘤切除术中保留残腔与缝闭残腔的临床疗效对比［J］. 岭南现代临床外科，2005，5(1)：1517.

［5］吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治［M］. 北京：人民卫生出版社, 2000:1214.