老龄化压境---姜广策

链接：http://www.daixiews.cn http://www.daixiews.cn http://zhishuirenshan.blog.sohu.com/164204066.html

中国的高房价带来的一个副产品是未来对养老机构的需求将大得难以想象，道理很简单，很多80后的父母们为了给自己的孩子买一套房，把养老钱和棺材本全都掏出来了，而这80后小夫妻的双方父母未来怎么办？恐怕只能送进养老院，我想精明的PE们应该去培育有品牌的连锁商业化养老院，战略战术正确的话应该能成。请看如下报道。

《中国医院院长杂志》：老龄化正成为我国经济发展和百姓幸福指数的负向牵引力。从2011年起的30年内，中国将“跑步”进入深度老龄化社会。

9月10日，中国社会科学院财政与贸易经济研究所发布的《中国财政政策报告2010/2011》指出，到2030年，中国65岁以上人口占比将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家。到2050年，60岁及以上老人占比将超过30%，中国社会将进入深度老龄化阶段。

早在上世纪中期，老龄化对医疗系统的冲击就显现在了率先步入老龄化的发达国家面前。在芬兰，65岁以上人口比重是14％，医疗费用占38％；75岁以上的人群占6％，但却占用了22％的医疗资源。

据卫生部统计，我国60岁以上老年人的慢病患病率是全国平均数字的3.2倍，伤残率是平均值的3.6倍，老年人全年人均医疗费是普通人群的2.56倍。

到2050年，如今的青壮年将步入老龄，中国需要面对4亿老年人，大约80%的医疗资源需要为老年人服务，那个时候，我们老何所医？

无序的老年医疗

人的一生对医疗资源的需求会在60岁前后发生显著改变。有研究表示，城市老年人在60岁以后的余寿中约有60％～80％的时间是在带有各种慢性病的状态下度过的，大部分人同时患有多种慢性病，他们的门诊和住院次数明显高于普通人群。

北京市老年保健及疾病防治中心主任汤哲告诉《中国医院院长》记者，随着老龄化的加剧，基于绝对人口数量，以及老年人口医疗需求，未来的医疗体系将会首先在量上遭受冲击。其次，专业医疗护理的巨大需求也将进一步凸显。

除了绝对人口数量对医疗系统的冲击之外，各大医院还带着“无序医疗”和“压床”两大紧箍咒。“按照现在的人口比例折算，我们的千人拥有床位数并不低，但是门诊住院都非常拥挤，其中最重要的原因就是无序就医。”闵行区中心医院党委书记杨炜对此深有体会。

“都说看病难、看病贵，但实际上是看病无序，这种情况在老年人就医上更加明显。病人全到了三级医院，前后都没有缓冲。”北京友谊医院院长刘建觉得这是个大问题，“人的一生对医疗资源的需求是不同的，当达到一定年龄或者一定阶段，就进入了住院依赖期以及ICU依赖期。在这个时期，人们对三级医院的需求是非常强烈的。但是大部分患有慢性病的老年人，除了急、重症期，一般情况下，二级以及社区医疗机构就能够满足需求。”

然而，老百姓也并非真的如此热衷三级医院，而是无奈之举。北京市西城区丰桂园社区主任王凤玲告诉记者，“老年人喜欢一大清早四五点钟上超市门口排队，但是都不想去三级医院排号。”由于受医保条款的限制，部分药品在社区不能出售，而很多老年人患有多种慢性病，用药量很大，这在客观上造成的结果是，许多老人每月需要定期去三级医院排队挂号取药。“我们社区很多老人都是这样，本来血压维持的还比较正常，去一趟三级医院就‘噌’地一下上去了。”

北京西城区老年医院院长高尔勤也向记者介绍了类似情况，“对于肿瘤病人，医保政策规定很多药只能三级医院使用，二级医院不能用。但是三级医院客观上愿意接收一些有手术价值、含金量高的治疗项目，所以很多病人都在门诊做放化疗，条件非常差，在后期不能自理的时候，就必须住院治疗了。国家对医院设备的采购也是根据医院级别进行审批，这样一些需要依赖一定设备的治疗，在无法配置的二级以及社区就不能进行。由于很多老年人同时患有多种疾病，在医院往往找不到对应的科室，辗转轮换很多次才能找到相应的大夫，时间成本非常高。”

“很多病人受医保政策和医疗机构本身的限制，不能很好地分流社区和基层，这也在一定程度上加剧了三级医院的负荷。”汤哲告诉记者。

除了无序医疗问题，“压床”也一直困扰着各大医院。由于老年病人的生理特殊，疾病的转归和术后恢复都比成年人复杂。而三级医院的平均住院日一般都控制在8～10天，不可能让这些病人完全恢复。“所以各级医院都有压床现象，患者家属反复打招呼，希望多住段时间，但是我们真的没有办法。”杨炜告诉记者。

“作为医疗服务机构，我们看到这种情况也很难受。按理来说应该有接受亚急症病人的护理和康复机构，这对病人的恢复和转归有非常大的作用，但是我们的医疗机构中却没有这一环。”北京市隆福医院院长卢艳丽告诉记者。由于没有相应的亚急症接诊机构，三级医院和二级医院都苦于没有“下家”，要么“咬牙把病人轰出去，要么忍受病人压床。”

虽然存在“压床”现象，但是大部分病人在急症期过后，由于没有相关接诊的机构，只能回家养病，但这种节约“住院日”的方式却进一步加重了医疗负担。

“很多老年人在急症过后需要加强护理和康复治疗，如果错过这个时期，或者缺乏科学的护理，很多疾病在急症过后会演变成慢病或者导致老人部分功能的丧失，以及残疾的增加。这样病人虽然在短时间内离开了医院，但是从长期来看，他们去医院的频率会陆续增加，于是反反复复，出去进来，实质上是显著加重了医疗系统的负荷。”汤哲告诉记者，“我们的治疗应该具有连续性。对于老年病人的治疗，我们追求的是健康生存，而不单单是延长寿命。病人到三甲医院治疗，虽然解决了急症的问题，但是如果病人从此功能丧失，或者卧病致残，那么这种带病生存期的延长会进一步增加老人的患病率，整个医疗资源就会被进一步捆绑。”

尴尬的老年医院

为了应对逐渐加剧的老龄化趋势，北京市“十五规划”中为老百姓办的60件实事之一，就是将每个城区的一家二级医院挂牌成为老年医院，并将一个三级医院，原北京胸科医院挂牌成为北京老年医院。之后，逐渐在北京十八个城区都挂牌成立了一家老年医院。在应对老龄化趋势中，北京先走了一步。

“在十年前做这样的事情，北京的意识是很超前的。”，北京老年医院院长陈峥说。然而十年过后，反观这些医院的生存，却显得有些尴尬。

“这批医院只有少数几家真正转变成以老年病为主的医院，其他大部分老年医院都不太名符其实，也就是不愿意把老年医院这个名头喊响，这其中有很多无奈。”高尔勤告诉记者。

首先品尝到这种无奈的是北京市隆福医院。作为挂牌老年医院的二级综合医院之一，隆福医院在挂牌当年就遭受重创。卢艳丽告诉记者，“除了那些对隆福非常了解的百姓，很多年轻人都不来看病了。当时受影响最大的是儿科和妇产科，即便妇产科的实力是首屈一指的。”

体制问题也是影响老年医院生存的重大难题。西城区老年医院开始时接收了大量从三级医院重症病房转诊过来的亚急症患者。这样的转诊不但缓解了三级医院的压力，也解决了部分苦于找不到医疗机构接收的老百姓的难题。但是就是这样的“双赢”举动，对于西城区老年医院来说却是有苦难言。

“这样的亚急症患者在三级医院已经接受过手术和大量的检查，也就是那些含金量高的项目，在我们这里就是加强护理、康复，以及用药。按照现在的收费，一级护理才8元钱，而老年人护理的成本是非常高的，各种辅料的花费都不包括在其中。这实质上就是种别人的田，荒自己的地。”

老年人急症后转归很难预测，情况也比成年人更加复杂，这在客观上会明显延长住院周期。除此之外，由于同时患有各种疾病，老年人药品用量也明显高于普通人群。但是行政机关对老年医院的考核和综合医院采取同样的标准。

“老年医院的处境非常尴尬。政府喊得很响，要办老年事业，要做老年服务，但是却没有任何政策上的支持。”高尔勤显得很无奈，“医保对我们的考核，平均住院日和用药比都是按照综合医院的标准。我们很关注职能部门对我们的考核，医务人员辛苦了一年，但是最后考核结果却排在最后，大家都很难受。这在客观上也让我们追求经济效益，损害病人的利益，和改革初衷是背道而驰的。”

二级老年医院在生存上面临窘境，而广大三级医院在老年科问题上也显得“十分纠结”。“我觉得老年科对于三级医院来说，就像鸡肋：食之无味，弃之可惜。”卢艳丽说。

老年医学在我国发展起步是近些年的事情，而三级医院的老年科也多为高干病房的转型。在发达国家地位非常高的老年科，在中国却遭受冷遇。

“我们也跑了全国不少地方，真正的老年科非常少，而做得非常专业的几乎没有。这个学科学术力量弱，项目、职称论文代写代发很少，医院自然都不重视。”汤哲告诉记者。

“三级医院做老年科最大的顾虑是经济效益，按照目前的形势，院长们肯定不愿意做。”刘建道破其中的纠结，“近年来，医院盈利大的项目主要是集中在新技术采用比较多的领域。从这个方面讲，老年科是出名的不赚钱。试想，同样的病房给心脏科是一个效益，给老年科又是另一个效益，这种状况下谁会去做？但是老年科毕竟是一个朝阳学科，医院并不是不想做，关键是政府和卫生行政部门要有一定补偿和激励机制，光凭医院的社会良知是不行的。政府需要有调控机制，该补偿的应该补偿到位。政府的那只手，应该发挥作用，只要给机制、给政策，这个事情就能做。”

由于老年病学科和老年科都发展迟缓，相应的科研和人才培养相应滞后。“我经常对年轻医生讲，老年科绝对是一个充满光明的学科。如果你做心脏，做得再好，还是要排在阜外医院和安贞医院后面；但是做老年科，潜心做几年，你就能站到全国的大讲台上去讲课。老年医学有太多的未知，在美国和英国，都是排在前二三名的学科。”陈峥对老年学科的发展充满信心，但对现实仍有几分无奈，“从目前来讲，收入和晋升肯定没有办法和其他学科相比。在职称问题上，国内很多地方都没有老年医学的高级职称，如果连职称都不能晋升的话，那肯定没戏。”

由于没有成形的经验，在老年学科的发展上，国内仍处于探索阶段。“科室怎么建设，学科怎么发展，这些都需要研究，目前我们正在尝试设立老年门诊、一站式服务，包括老年的综合查房。未来我们希望在相关科室成立老年医学专业组，形成一个宏观上的老年科。”汤哲说，“总体来说，老年科发展的动力来自于大环境。目前，对老龄化的社会学研究非常广泛，而医学卫生领域却显得动作迟缓。”

无助的民营资本

经过七次搬家，成立于1987年的北京松堂临终关怀医院终于在朝阳安了家。和其他民营机构不同，作为北京第一家临终关怀医院，松堂的名声已经远播国外。但是走进松堂的人都会发现，它并不属于真正意义上的临终关怀医院，而是一家长期医疗照护机构。虽然如此，松堂这些年的善举和艰难也映射了具有公益性质的民营机构在老年医疗领域的大有可为和步履艰难。

如今，在北京郊区建起的各种养老机构，都宣称是承担医疗照护的养老机构。但是记者随机调查发现，只有少数机构具有一两名真正的医护人员，大部分只收住基本健康且生活能够自理的老人，而且价格不菲。

“很多人都在关注中国老龄化的趋势，都觉着这是一个市场。但是究竟这是一个怎样的市场、能够做些什么？大家的认识目前还不明朗。”美国生活品质集团主席、美国应用老年学博士傅旻接触了不少有意致力于老年医疗的各类资本，很多投资人都“不差钱”，但是交流的结果是，“大部分集中在高端领域，几乎没有考虑过中端和低端。”

民营大多只看重高端，而对中低端缺乏兴趣的举动也部分印证了行业内对民营资本的悲观情绪。“现在很多民营医疗机构把名声做坏了，诱导医疗和过度医疗泛滥，现在我们招人根本不敢要有民营工作经历的人，我怕他们会把坏习惯带过来。”杨炜告诉记者，“老年医疗从根本上属于公共卫生，带有一定的公益性质，但是民营资本是需要获利的，尽管这中间不乏真正想要做慈善的人。”

对此，陈峥也表达了相同的顾虑，“我们和国外的体制不一样。在很多发达国家，只要进入医保主体，国家给的医保政策是一致的，所以医院是谁来建并不重要，本质上都是非营利性质的。但是现在我们的形式不一样，民营能赚到钱的时候就会一哄而上，关键的时候还是需要公立的顶上，所以民营不是坏事，但是只能是一部分的补充。”

对照目前的行业形势和老年人的实际需求，能够提供医疗服务的养老机构最为匮乏。不管是公立还是民营，由于大部分养老机构隶属民政管辖，很少能够担负医疗职能，大部分接收的是能够生活自理、不需要医疗照护的群体。但是分析显示，对养老机构需求最为强劲的是一些需要医疗照护的群体，如慢性病后期不能自理、急症后期部分功能丧失、老年痴呆等群体。但是这样的机构运行成本非常高，而且需要具备非常专业的服务。而从政策层面，政策的制定方主要在民政部门，这就使得大部分养老机构根本没有医疗的功能。

“我们最大的问题是医养没有结合，目前民营的迷失也从一个侧面显示了整个老年医疗框架的不清晰。”傅旻说，“只要主体架构清晰了，医保体制清晰了，每个机构都知道做什么，每个过程都在强大的监督下，民营举办就是好事。”

傅旻认为，老人医疗事业应该借鉴国外经验，分析不同层次的需求。这种需求最起码应该分两个层面，一是经济非常困难、没有支付能力的，这个层面需要政府扶持；另外一部分是有支付能力的，对这个群体，民营是非常好的补充。

“首先不要怕私营。现在很多非常有头脑的企业家，在市场越来越成熟的情况下，完全可以公办民营，放手去做，有效补充公立资源的短缺。但是这并不意味着就要放任自流，政府要有规范，有监督，要布好阵，定好规矩。”

但是这种好苗头似乎还没有出现，在傅旻所接受的咨询中，“盲目”是一个关键词。她说：“我已经给他们泼过冷水，但是不起作用。很多投资者动作很大，甚至全国布局。我觉得，任何行业的发展总是得有先行者，经过大浪淘沙，最后留下的应该才是社会真正需要的。”

急迫的老龄命题

“老龄化的形势已经火烧眉毛了，但是我们还没有开始准备。”卢艳丽和她的领导班子已经花了一年半的时间在研究整个老年医疗体系的建设。“目前最大的问题是缺乏体系建设。我们应该有一个完整的闭环体系为老年人提供医疗照顾。”

在他们设想的体系中，三级医院承担科研、教学，以及危重病治疗；二级医院负责老年常见病、慢性病以及部分危重症的治疗、康复。按照这一设想，二级医院有必要设立以老年护理、康复、养老为一体的集团化模式，最大限度地整合医疗资源。

“现在好像大家很害怕谈系统，好像这样一做，钱就花‘海’了。但其实不然，现有秩序的混乱会消耗更多的医疗资源，日本用了最少的GDP做到了最好的老年医疗，靠的是完善的体系和机制。”陈峥说，“老年人的疾病周期分为急性、亚急性、慢病、死亡，我们需要针对这几个方面的需求，设立老年医疗服务体系。”

陈峥构想的三级老年服务网络应该达到分层管理、无缝衔接、医养结合的目的。“我们根据需求制定策略，一种是急症需求，一种是急性后期的康复，还有一种是长期的慢病管理。

三级医院一直在做急症处理，疾控中心在做长期的慢病管理，现在最缺乏的是长期护理和临终关怀，以及一种让整个体系联动的机制。

“美国是用医保支付将整个老年医疗系统串联起来。不管我们用什么方式，我们都应该让这个框架清晰起来。在这个基本框架下，我们再逐步发展完善其他补充机构（见图）。从这个系统中，我们看到如果能够有效地结合医疗和养老的资源，那么我们就会节省很多社会资源。”傅旻告诉记者。

在这种体系下，专家呼吁应该在各大三级医院和专科医院设立老年科，开展系统的老年病研究，并依托二级或者社区建立类似“个案管理”的档案系统，以更加专业的方式管理老年人的健康信息，并给予相应的指导，以实现畅通合理的转诊。

“我们的老年病学基础科研还非常薄弱。比如老化的标准，正常老化和病理老化的界定，包括老年的正常生理值等，目前仍在沿用成人标准。”汤哲告诉记者。

老龄化对医疗系统冲击的复杂性在于：它不针对单个机构，也不针对单个部门，而是对整个战略的挑战。“需要一个更大的手，能够把民政、残联、医保、财政、教育等各方面统筹起来，只有这样才能从根本上解决这个问题。”傅旻说。

“在老年医疗领域，一个非常大的问题是，缺少一个针对老年卫生服务的管理机构，不像妇幼、防疫等都有专门机构，能够统筹工作。没有专门管理的机构，管理会比较薄弱，而且也没有专项经费，开展工作很困难。”汤哲告诉记者。

在政府层面，由于缺乏具有强大行政统筹能力的专门机构管理老年医疗事业，致使各职能部门无法明晰职责，更不能联合行动，这样便会导致相关政策僵硬、机构碎片化，并造成大量资源的浪费。对比在美国具有深远意义的《美国老年法》，我国在1996年颁布的《老年人权益保障法》，只是将养老的主要责任给予了家庭，却没有为社会机构开展有真正意义的老龄工作奠定基础。

1965年，美国颁布了三个具有重大意义的法案：《美国老年法》、《医疗保险法案》和《医疗救助法案》。《美国老年法》清晰地表达了国家在老龄事业方面的发展目标，整合了地方对贫困老年人的救助项目，并把此项工作纳入联邦管理体制。而其他两个法案则涉及65岁以上的老年人医疗保健费用的支付以及没有医疗支付能力的贫困群体，虽然这些方案在实际运作中存在很多困难，但是它的诞生标志着美国的老龄问题从养老保障和司法维权的范畴中超越出来，为完善老年人的医疗系统打下了坚实的基础。

1966年6月，美国第44任总统约翰逊在全国老龄市民委员会上发表演讲说：“医疗服务将解除千百万美国人的痛苦，将深刻而长久地改善美国人的生活,它将同社会保障项目一道形成两个支柱来保护我们的人民，使其安全地生活。”

“美国用了五六十年的时间来完善自己的老年医疗体现，这对我们是启示，也是警醒。”傅旻如是说。

文/记者 陈亚慧